Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву (жене военнослужащего, срок беременности которой составляет не менее 180 дней)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В филиал государственного

казенного учреждения "Центр

социальной поддержки населения"

(в городском округе,

муниципальном районе)

_____________________________

Заявление
о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву
(жене военнослужащего, срок беременности которой составляет не менее 180 дней)

Я ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

тел. ____________________, проживающая по адресу:

__________________________________________________________________

Паспорт	Номер		Дата рождения
	Дата выдачи		Дата регистрации по месту жительства
			Дата регистрации по месту пребывания
	Кем выдан

прошу назначить единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву. Для назначения единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, представляю следующие документы:

N п\п	Наименование документа	Количество
1.	Копия свидетельства о браке
2.	Справка из женской консультации либо другого медицинского учреждения, поставившего женщину на учет
3.	Справка из воинской части о прохождении мужем военной службы (с указанием срока военной службы)

"___"______________ 201___ г.

______________________ (подпись заявителя)

Заявление с документами принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за назначением под N ___

"___"______________ 200___ г.

______________________ (подпись специалиста)

(_______________________) (фамилия специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление с документами гр. __________________________ принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за назначением детских пособий под N _______

____________________ дата

______________________ (подпись специалиста)

(_______________________) (фамилия специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

_____________________ серия _______ N _______ выдан _________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ____________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _______________________________________

___________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ____________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) __________________________ и почтовый адрес

___________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________

"___" _________ 20___ г.