Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Оренбургской области от 12 декабря 2014 г. N 612 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после размещения названного приказа на официальном сайте министерства социального развития Оренбургской области

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

(с изменениями от 12 декабря 2014 г.)

В филиал государственного казенного учреждения
"Центр социальной поддержки населения" в

_____________________________________

(городской округ, муниципальный район)

_____________________________________

(адрес)

Заявление
о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

тел.: __________, проживающий(ая) по адресу: _______________________

_________________________________________________________________

паспорт;	Номер		Дата рождения
	Дата выдачи		Дата регистрации по месту жительства
			Дата регистрации по месту пребывания
	Кем выдан

Прошу назначить пособие _________________________________________;

отношение к ребенку _____________________________________________,

(мать, отец, опекун или другое лицо, нужное указать)

N п\п	Фамилия Имя Отчество Ребенка	Дата рождения ребенка	N, дата выдачи свидетельства о рождении
1.

Дополнительно сообщаю:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю. Способ получения пособия:

1 .Почтовое отделение _____________________________________________

2. Отделение Сбербанка ___________________________________________

(наименование организации в которую должно быть перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета лица, имеющего право на получение пособий

Для назначения пособия ____________________________________________

представляю следующие документы:

N п\п	Наименование документа	Количество
1.
2.
3.
4.

Обязуюсь в месячный срок, извещать о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия (о перемене места жительства, о выходе на работу, о помещении ребенка на полное государственное обеспечение и др.).

Настоящее заявление составлено с целью предоставления мер социальной поддержки.

Даю свое согласие на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, в том числе специальной категории персональных данных (состояние здоровья), указанных в данном заявлении, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение^ том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

"___" ____________________ 20___ г.

____________________ (подпись заявителя)

Заявление с документами принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за назначением детских пособий под N _____.

"___" __________ 20___ г.

____________________ (подпись специалиста)

(____________________) (фамилия специалиста)

____________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление с документами гр. ________________________________________

принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за назначением детских пособий под N ____

____________________ (дата)

____________________ (подпись специалиста)

____________________ (фамилия специалиста)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, ______________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

___________________ серия __________ N __________ выдан __________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу:________________________________________

_________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку __________________________

_________________________________________________________________

___________________________________________