Приложение N 1. Заявление о выдаче сертификата на региональный материнский капитал

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Министру социального развития
Оренбургской области
____________________________

Заявление
о выдаче сертификата на региональный материнский капитал
________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
________________________________________________________
имя, отчество)

1. Статус ___________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол ______________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения ____________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения ___________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность _________________________________

(наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству ______________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________________

8. Адрес места жительства ____________________________________________

(почтовый адрес места жительства, номер телефона)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице ______________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, номер телефона)

10. Дата рождения ___________________________________________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения __________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица.

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне сертификат на региональный материнский капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________ ребенка,

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

Сертификат на региональный материнский капитал ранее

____________________________________________________________________

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей)

____________________________________________________________________

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

(дата)		(подпись заявителя)

_________________________________________________________________

(линия отреза)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина) ________________________

зарегистрированы __________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял
	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _________________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

___________________ серия _______ N _____________ выдан _____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ ,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________

____________________________________________________________________ ,

настоящим даю свое согласие на обработку _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональ