Приложение N 1. Заявление о назначении областной надбавки к пенсиям вдов и родителей погибших (умерших) Героев Социалистического Труда и кавалеров ордена Трудовой Славы 3-х степеней

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заявление
о назначении областной надбавки к пенсиям вдов и родителей погибших (умерших) Героев Социалистического Труда и кавалеров ордена Трудовой Славы 3-х степеней

Я ______________________________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

тел.: ____________ проживающий(ая) по адресу _____________________

________________________________________________________________

паспорт	Серия Номер		Дата рождения
	Дата выдачи		Дата регистрации по месту жительства
	Кем выдан

Прошу назначить областную надбавку к пенсии_______________________

________________________________________________________________;

Способ получения надбавки:

1. Почтовое отделение ____________________________________________.

2. Отделение Сбербанка филиал N ____________ счет _________________

Для назначения областной надбавки к пенсиям вдов и родителей погибших (умерших) Героев Социалистического Труда и кавалеров ордена Трудовой Славы 3-х степеней представляю следующие документы:

N п\п	Наименование документа	Количество
1.
2.
3.
4.

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

Обязуюсь в месячный срок, извещать о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты надбавки (о перемене места жительства, изменении счета, вступление в брак и др.).

Заявление с документами принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за назначением надбавки под N ____________

"___" ____________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

____________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление с документами гр. ____________________________________________

принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за назначением надбавки N ____________

(дата)		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ______________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

____________ серия ____________ N ____________ выдан _____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку _________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ____________________________________

________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ____________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности,