Приложение N 1. Заявление о назначении областной надбавки к пенсиям вдов и родителей погибших (умерших) Героев Социалистического Труда и кавалеров ордена Трудовой Славы 3-х степеней

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заявление
о назначении областной надбавки к пенсиям вдов и родителей погибших (умерших) Героев Социалистического Труда и кавалеров ордена Трудовой Славы 3-х степеней

Я ______________________________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

тел.: ____________ проживающий(ая) по адресу _____________________

________________________________________________________________

паспорт	Серия Номер		Дата рождения
	Дата выдачи		Дата регистрации по месту жительства
	Кем выдан

Прошу назначить областную надбавку к пенсии_______________________

________________________________________________________________;

Способ получения надбавки:

1. Почтовое отделение ____________________________________________.

2. Отделение Сбербанка филиал N ____________ счет _________________

Для назначения областной надбавки к пенсиям вдов и родителей погибших (умерших) Героев Социалистического Труда и кавалеров ордена Трудовой Славы 3-х степеней представляю следующие документы:

N п\п	Наименование документа	Количество
1.
2.
3.
4.

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

Обязуюсь в месячный срок, извещать о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты надбавки (о перемене места жительства, изменении счета, вступление в брак и др.).

Заявление с документами принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за назначением надбавки под N ____________

"___" ____________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

____________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление с документами гр. ____________________________________________

принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за назначением надбавки N ____________

(дата)		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ______________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

____________ серия ____________ N ____________ выдан _____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку _________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ____________________________________

________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ____________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ________________________________________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ________________________ и почтовый адрес

________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных

"___" ____________ 20___ г.

________________________ (подпись заявителя)