Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту

_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________

Заведующему филиалом государственного казенного
учреждения "Центр социальной поддержки
населения" в ___________________________________
районе ________________________________________
(ФИО руководителя)
От ____________________________________________
______________________________________________
Дата рождения _________________________________
Паспорт серия ____________ N ___________________
Выдан ________________________________________
______________________________________________
Проживающего _________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Телефон _______________________________________

Заявление

Прошу назначить ежемесячную компенсацию в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг.

Компенсацию прошу перечислять в отделение Сбербанка ____/_________ на расчетный счет _____________________________________________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата
			(подпись)		(расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.
2.
3.
4.

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. ________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

___________________ серия ________ N_______________ выдан ___________

(вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: _________________________________________

____________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку _____________________________

____________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных, персональных данных членов моей семьи (в случае если при предоставлении меры социальной поддержки используются персональные данные других членов семьи) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах и в интересах моих родственников.

Согласие дается мною с целью _________________________________________

____________________________________________________________________ _

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются оператору для обработки (указать наименование) в:

		кредитую организацию
		почтовое отделение		,

а также участникам межведомственного взаимодействия в рамках предоставления данной государственной услуги.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных _________________________________________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _________________________ и почтовый адрес

_________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных ____________

"____" _______________ 20___ г.