Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту

_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________

Заведующему филиалом государственного казенного
учреждения "Центр социальной поддержки
населения" в ___________________________________
районе ________________________________________
(ФИО руководителя)
От ____________________________________________
______________________________________________
Дата рождения _________________________________
Паспорт серия ____________ N ___________________
Выдан ________________________________________
______________________________________________
Проживающего _________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Телефон _______________________________________

Заявление

Прошу назначить ежемесячную компенсацию в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг.

Компенсацию прошу перечислять в отделение Сбербанка ____/_________ на расчетный счет _____________________________________________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата
			(подпись)		(расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.
2.
3.
4.

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. ________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

___________________ серия ________ N_______________ выдан ___________

(вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: _________________________________________

____________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку _____________________________

____________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных, персональных данных членов моей семьи (в случае если при предоставлении меры социальной поддержки используются персональные данные других членов семьи) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах и в интересах моих родственников.

Согласие дается мною с целью _________________________________________

____________________________________________________________________ _

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше цел