Приложение N 2. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Министру социального развития

Оренбургской области

____________________________

____________________________________________________________________

(наименование территориального уполномоченного органа)

Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала

___________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

___________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

___________________________________________________________________

3. Серия и номер сертификата

___________________________________________________________________

4. Когда выдан сертификат

___________________________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность

___________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа)

___________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства

___________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Сведения о представителе

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Документ, удостоверяющий личность представителя

___________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя

___________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала от ___________ N ___________

(дата)		(подпись заявителя)
(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина)

зарегистрированы ________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

____________________________ (дата приема заявления)

____________________________ (подпись специалиста)

____________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами регионального материнского капитала гражданки (гражданина) зарегистрированы

___________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

____________________________ (дата приема заявления)

____________________________ (подпись специалиста)