Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Министру социального развития

Оренбургской области

____________________________

___________________________________________________________

(наименование территориального уполномоченного органа)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала

___________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

___________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения

___________________________________________________________________

(число, месяц, год рождения владельца сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

___________________________________________________________________

4. Серия и номер сертификата

___________________________________________________________________

5. Дата выдачи сертификата

___________________________________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

8. Ребенок, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

___________________________________________________________________

(ФИО, число, месяц, год)

9. Сведения о представителе

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя

___________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить средства (часть средств) регионального материнского капитала на:

а) улучшение жилищных условий _____________________________________

___________________________________________________________________

(указать вид расходов)

в размере ___________ руб. ___________ коп.

___________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

б) получение образования женщинами, перечисленными в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 2 Закона Оренбургской области "О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Оренбургской области"

в размере ___________ руб. ___________ коп.

___________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Иные, связанные с образованием женщин, расходы

в размере ___________ руб. ___________ коп.

___________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

в) получение образования ребенком (детьми)

в размере ___________ руб. ___________ коп.

___________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы

в размере ___________ руб. ___________ коп.

___________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

г) формирование накопительной части трудовой пенсии женщинами, перечисленными в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 2 Закона Оренбургской области "О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Оренбургской области"

в размере ___________ руб. ___________ коп.

___________________________________________________________________

(сумма прописью)

Средствами регионального материнского капитала ранее

___________________________________________________________________

(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся)

____________________________

подпись заявителя

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

___________________________________________________________________

(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности

в отношении своего ребенка (детей) ____________________________________;

___________________________________________________________________

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

___________________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

___________________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

___________________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось)

С правилами направления средств (части средств) регионального материнского капитала, утвержденными постановлением Правительства Оренбургской области от "13" сентября 2011 г. N 873-п, ознакомлен(а).

____________________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________

8. ________________________________________________________________

9. ________________________________________________________________

10. _______________________________________________________________

11. _______________________________________________________________

12. _______________________________________________________________

(дата)		(подпись заявителя)

____________________________

(линия отреза)

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам ___________________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы

___________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

____________________________ (дата приема заявления)

____________________________ (подпись специалиста)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, ________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

___________________________ серия ___________ N ___________ выдан ___

(вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ____________________________

___________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных, персональных данных членов моей семьи и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах и в интересах моих родственников.

Согласие дается мною с целью ________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

___________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются оператору для обработки (указать наименование) в:

		кредитую организацию
		почтовое отделение		.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ____________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ____________________________ и почтовый адрес

___________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных ___________

"___" ___________ 20___ г.