Приложение N 6. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 6
к приказу Минздравсоцразвития России
от 27 марта 2009 г. N 138н

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду приложение N 2 к приказу Министерства здравоохранения Оренбургской области от 12 сентября 2016 г. N 20

Форма N 1-СКЛ

В ________________________ (учреждение ___________________________ здравоохранения ____________________________ субъекта Российской Федерации)

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие учреждению здравоохранения субъекта РФ в сфере здравоохранения на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечения.

1. Дата рождения __________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол ____________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации _______________________________________

(почтовый адрес по месту регистрации)

5. Адрес фактического проживания ___________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

__________________________________________________________________

6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)

__________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

8. Сведения о законном представителе

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя ____________________________

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден (предупреждена).

(нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате заезда в СКУ и иных данных

по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Подпись пациента __________________________________________________

Заявление и документы гражданина (гражданки) ________________________

зарегистрированы __________________________________________________

(N Заявки на оказание СКЛ)

Принял
		(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) ________________________

зарегистрированы __________________________________________________

(N Заявки на оказание СКЛ)

Принял
		(дата приема заявления)		(подпись специалиста)