Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Административному регламенту
Директору
государственного казенного учреждения
Оренбургской области
"Центр социальной поддержки населения"
___________________________________
____________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала
1. Статус ____________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения _____________________________________________
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
____________________________________________________________
4. Серия и номер сертификата
____________________________________________________________
5. Дата выдачи сертификата
____________________________________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки
____________________________________________________________
(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
10. Документ, удостоверяющий личность представителя
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
12. Прошу направить средства (часть средств) регионального материнского капитала на:
а) улучшение жилищных условий
____________________________________________________________
(указать вид расходов)
____________________________________________________________
в размере ___________________________________ руб. ___ коп.
____________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;
б) получение образования женщинами, перечисленными в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 2 Закона Оренбургской области "О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Оренбургской области"
в размере ___________________________________ руб. ___ коп.
____________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.
Иные, связанные с образованием женщин, расходы
в размере ___________________________________ руб. ___ коп.
____________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.
в) получение образования ребенком (детьми)
в размере ___________________________________ руб. ___ коп.
____________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.
Иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы
в размере ___________________________________ руб. ___ коп.
____________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.
г) улучшение бытовых условий проживания в жилых домах, принадлежащих лицам, имеющим сертификат на региональный материнский капитал, на праве собственности и находящихся на территории Оренбургской области, а именно:
строительство внутридомовых инженерных систем газоснабжения;
подключение жилого дома к газораспределительным сетям;
строительство газопровода-ввода;
приобретение внутридомового газового оборудования
в размере ___________________________________ руб. ___ коп.
____________________________________________________________
(сумма прописью)
Средствами регионального материнского капитала ранее
____________________________________________________________
(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))
С правилами направления средств (части средств) регионального материнского капитала, утвержденными постановлением Правительства Оренбургской области от "___" ________ 20___ г. N ___ ознакомлен(а).
___________________________________
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________
2. _________________________________________________________
3. _________________________________________________________
4. _________________________________________________________
5. _________________________________________________________
6. _________________________________________________________
7. _________________________________________________________
8. _________________________________________________________
9. _________________________________________________________
10. ________________________________________________________
11. ________________________________________________________
12. ________________________________________________________
|
|
|
(дата) |
|
(подпись заявителя) |
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам
___________________________________
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы
____________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
|
|
|
(дата приема заявления) |
|
(подпись специалиста) |
____________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление о распоряжении средствами регионального материнского капитала и документы гражданки (гражданина)
____________________________________________________________
зарегистрированы ____________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
|
|
|
(дата приема заявления) |
|
(подпись специалиста) |
Согласие
на обработку персональных данных гражданина
Я, __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________ серия _______ N __________ выдан
(вид документа, удостоверяющего личность)
______
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.