Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала

Приложение N 1
к Административному регламенту

Директору

государственного казенного учреждения

Оренбургской области

"Центр социальной поддержки населения"

___________________________________

____________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала

1. Статус ____________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения _____________________________________________

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

____________________________________________________________

4. Серия и номер сертификата

____________________________________________________________

5. Дата выдачи сертификата

____________________________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

____________________________________________________________

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить средства (часть средств) регионального материнского капитала на:

а) улучшение жилищных условий

____________________________________________________________

(указать вид расходов)

____________________________________________________________

в размере ___________________________________ руб. ___ коп.

____________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

б) получение образования женщинами, перечисленными в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 2 Закона Оренбургской области "О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Оренбургской области"

в размере ___________________________________ руб. ___ коп.

____________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Иные, связанные с образованием женщин, расходы

в размере ___________________________________ руб. ___ коп.

____________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

в) получение образования ребенком (детьми)

в размере ___________________________________ руб. ___ коп.

____________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы

в размере ___________________________________ руб. ___ коп.

____________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

г) улучшение бытовых условий проживания в жилых домах, принадлежащих лицам, имеющим сертификат на региональный материнский капитал, на праве собственности и находящихся на территории Оренбургской области, а именно:

строительство внутридомовых инженерных систем газоснабжения;

подключение жилого дома к газораспределительным сетям;

строительство газопровода-ввода;

приобретение внутридомового газового оборудования

в размере ___________________________________ руб. ___ коп.

____________________________________________________________

(сумма прописью)

Средствами регионального материнского капитала ранее

____________________________________________________________

(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

С правилами направления средств (части средств) регионального материнского капитала, утвержденными постановлением Правительства Оренбургской области от "___" ________ 20___ г. N ___ ознакомлен(а).

___________________________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________

2. _________________________________________________________

3. _________________________________________________________

4. _________________________________________________________

5. _________________________________________________________

6. _________________________________________________________

7. _________________________________________________________

8. _________________________________________________________

9. _________________________________________________________

10. ________________________________________________________

11. ________________________________________________________

12. ________________________________________________________

(дата)		(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам

___________________________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы

____________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

____________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами регионального материнского капитала и документы гражданки (гражданина)

____________________________________________________________

зарегистрированы ____________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________ серия _______ N __________ выдан

(вид документа, удостоверяющего личность)

______