Приложение N 3. Заявление совершеннолетнего дееспособного гражданина

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Начальнику отдела социальной защиты населения в __________ департамента социальной защиты населения министерства социального развития Оренбургской области ____________________________________ (фамилия, инициалы начальника отдела) от __________________________________ (Ф.И.О. заявителя) ____________________________________ (паспорт серии ___, номер ___, кем, когда выдан) ____________________________________ (адрес места жительства)

Заявление

Выражаю свое согласие на назначение моим помощником

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О. гр-на, который намерен совершать действия в интересах гр-на(ки), который(ая)

не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности) в соответствии со ст. 41 Гражданского кодекса Российской Федерации и прошу назначить его (ее) моим помощником, т.к. я по состоянию здоровья не могу самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности.

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы заявителя)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах.

Дата

Подпись