Приложение N 4. Заявление гражданина, желающего установить патронаж над дееспособным гражданином

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Начальнику отдела социальной защиты населения в __________ департамента социальной защиты населения министерства социального развития Оренбургской области ____________________________________ (фамилия, инициалы начальника отдела) от _________________________________ (Ф.И.О. заявителя) ____________________________________ (паспорт серии ___, номер ___, кем, когда выдан) ____________________________________ (адрес места жительства)

Заявление

Выражаю свое согласие на назначение меня помощником совершеннолетнего(ей) дееспособного(ой) гражданина(ки)

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О. гр-на(ки), который(ая) по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности)

в соответствии со ст. 41 Гражданского кодекса Российской Федерации и прошу назначить меня его (ее) помощником, т.к. по состоянию здоровья он (она) не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности.

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы заявителя)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах.

Дата

Подпись