Приложение 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 11 февраля 2016 г. N 303-п

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
"Предоставление земельных
участков, находящихся в муниципальной
собственности, или государственная
собственность на которые не разграничена
гражданам для индивидуального жилищного
строительства, ведения личного подсобного
хозяйства в границах населенного пункта,
садоводства, дачного хозяйства, гражданам и
крестьянским (фермерским) хозяйствам для
осуществления крестьянским
(фермерским) хозяйством его деятельности"

Начальнику ДГиЗО

администрации города Оренбурга

___________________________

Заявление
о предоставление земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, или государственная собственность на которые не разграничена гражданам для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, садоводства, дачного хозяйства, гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

От ___________________________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу: ___________________________________

______________________________________________________________

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Паспорт: ________________________ N _____________________ выдан

серия, номер

______________________________________________________________

(кем, когда)

организационно-правовая форма, полное наименование и адрес места нахождения, реквизиты регистрационных документов (для юридических лиц)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(ИНН, ОГРН, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо)

действующего(ей) от имени _____________________________________

на основании _________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего полномочия, дата выдачи, номер

контактный телефон: ___________________________________________

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, или государственная собственность на которые не разграничена (нужное подчеркнуть):

- гражданам для индивидуального жилищного строительства,

- гражданам для ведения личного подсобного хозяйства

- гражданам, имеющим членство в садовых или дачных хозяйствах

- крестьянским (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

Кадастровый номер земельного участка:

______________________________________________________________

Реквизиты проекта межевания территории (если имеются):

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Основания предоставления земельного участка, без проведения торгов:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок (подчеркнуть нужное):

- в собственность;

- в аренду;

- в безвозмездное пользование.

Цель использование земельного участка (нужное подчеркнуть):

- индивидуальное жилищное строительство,

- ведение личного подсобного хозяйства,

- садоводства или дачного хозяйства,

- ведение деятельности крестьянским (фермерским) хозяйством.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка (если имеются):

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Реквизиты распоряжения ДГиЗО о принятии решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Выбранный заявителем способ предоставления результата рассмотрения заявления (нужное подчеркнуть):

1. В виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении.

2. В виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления.

3. В виде электронного документа, размещенного на официальном сайте администрации города Оренбурга, ссылка на который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты.

4. В виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты.

Приложение:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

"Даю согласие оператору персональных данных - МБУ "Городской центр градостроительства" на обработку моих персональных данных с целью оказания предоставляемых услуг.

Предусматривается смешанная обработка моих персональных данных - как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети МБУ "ГЦГ", без использования сети общего пользования Интернет. Согласие действует на период сроком 10 лет."

Дата	_________________ Ф.И.О.

Заместитель Главы города Оренбурга по градостроительству, земельным вопросам и дорожному хозяйству

Г.А. Борисов