Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по определению права на ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заведующему филиала государственного

казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения"

в ____________________________________ районе

____________________________________________

(ФИО руководителя)

От __________________________________________

____________________________________________

Дата рождения _______________________________

Паспорт серия ___________ N __________________

Выдан ______________________________________

____________________________________________

Проживающего _______________________________

____________________________________________

____________________________________________

Телефон _____________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по определению права на ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда (п. 15 ст. 14, п. 4 ст. 15 Закона Российской Федерации от 15.05.91 N 1244-1), являюсь инвалидом вследствие чернобыльской катастрофы ___________ группы; участником ликвидации аварии на ЧАЭС ___________ года; инвалидом ___________ группы вследствие аварии на ПО Маяк и реке Теча; инвалидом ____ группы из числа ветеранов из подразделения особого риска, членом семьи участника ликвидации аварии на ЧАЭС ___________ года ___________ группы.

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ ___________/___________

на расчетный счет ___________________________________________________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты в течении 10 дней.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата __________________

__________________ (подпись)

__________________ (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

____________________________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

__________________ серия ___________ N __________________ выдан _____

(вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ____________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _______________________________________

___________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _______________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных __________________________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _________________________ и почтовый адрес

________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных

__________________ (подпись заявителя)

"___" __________________ 20___ г.