Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по определению права на ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заведующему филиала государственного

казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения"

в ____________________________________ районе

____________________________________________

(ФИО руководителя)

От __________________________________________

____________________________________________

Дата рождения _______________________________

Паспорт серия ___________ N __________________

Выдан ______________________________________

____________________________________________

Проживающего _______________________________

____________________________________________

____________________________________________

Телефон _____________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по определению права на ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда (п. 15 ст. 14, п. 4 ст. 15 Закона Российской Федерации от 15.05.91 N 1244-1), являюсь инвалидом вследствие чернобыльской катастрофы ___________ группы; участником ликвидации аварии на ЧАЭС ___________ года; инвалидом ___________ группы вследствие аварии на ПО Маяк и реке Теча; инвалидом ____ группы из числа ветеранов из подразделения особого риска, членом семьи участника ликвидации аварии на ЧАЭС ___________ года ___________ группы.

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ ___________/___________

на расчетный счет ___________________________________________________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты в течении 10 дней.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата __________________

__________________ (подпись)

__________________ (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

____________________________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

__________________ серия ___________ N __________________ выдан _____

(вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ____________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _______________________________________

___________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _______________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий пер