Приложение N 1. Заявление о предоставлении материальной помощи

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Оренбургской области от 18 августа 2016 г. N 474 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после размещения названного приказа на сайте Министерства

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

(с изменениями от 12 мая 2015 г., 18 августа 2016 г.)

Министру социального развития

Оренбургской области

Т.С. Самохиной

Адрес: 460006, г. Оренбург,

ул. Терешковой, д. 33

от ___________________________

_____________________________

(льготная категория)

проживающего (ей) по адресу:

_____________________________

_____________________________

Телефон: _____________________

Паспорт _______ N ____________

_____________________________

_____________________________

(когда и кем выдан)

Заявление

Прошу оказать материальную помощь в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 18.04.2006 N 126-п "Об утверждении Положения о порядке предоставления материальной помощи гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации"

____________________________________________________________________

(аргументировать грудную жизненную ситуацию)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я, _________________________________________________________________,

(ФИО)

настоящим выражаю свое согласие и разрешаю министерству социального развития Оренбургской области осуществлять обработку своих персональных данных (указанных в данном заявлении в полном объеме, в том числе биометрических персональных данных (фотографии), специальных категорий персональных данных (состояния здоровья, судимости, национальности), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, уничтожение персональных данных, распространение (передачу), как с использованием средств автоматизации, так и без такового, в целях, связанных с возможностью предоставления мне социальной помощи и мер социальной поддержки.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

"___"____________ 20___ года

___________________ (подпись)

Заявление принято специалистом ______________________________________

(наименование учреждения)

___________________ (Ф.И.О. специалиста)

"___"____________ 20___ года

Номер регистрации в министерстве социального развития Оренбургской области

___________________________________________________________________