Приложение 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Утверждение схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории"

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 17 ноября 2015 г. N 3187-п

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения
земельного участка или земельных участков
на кадастровом плане территории"

Начальнику ДГиЗО

администрации города Оренбурга

С.Л. Бренёву

Заявление
Об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

От
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу:
почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи:
Паспорт:	N		выдан
серия	номер	(кем, когда)
организационно-правовая форма, полное наименование и адрес места нахождения, реквизиты регистрационных документов (для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц):
(свидетельство о государственной регистрации, номер, дата выдачи; ИНН, ОГРН, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо)
действующего(ей) от имени
на основании
реквизиты документа, удостоверяющего полномочия, дата выдачи, номер
контактный телефон:
Прошу утвердить схему расположения земельного участка на кадастровом плане территории
В границах земельного участка расположены (отсутствуют) объекты капитального строительства.
(ненужное зачеркнуть) Перечень объектов приводится на дату составления заявления: (указывается назначение объекта, инвентаризационный или кадастровый номер, дата подготовки и наименование организации, выдавшей кадастровый/технический паспорт, литера объекта указывается при наличии)
1.
2.
3.
...
Сведения о правоустанавливающих документах на объекты капитального строительства*:
(реквизиты документа, дата, номер, кем выдан) 1.
2.
3.
...
Приложение:
1.
2.
3.
4.
...

*заполняется при наличии сведений.

"Даю согласие оператору персональных данных - МБУ "Городской центр градостроительства" на обработку моих персональных данных с целью оказания предоставляемых услуг.

Предусматривается смешанная обработка моих персональных данных - как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети МБУ "ГЦГ", без использования сети общего пользования Интернет. Согласие действует на период сроком 10 лет."

Дата	____________________ Ф.И.О.

Заместитель главы администрации города Оренбурга по городскому хозяйству

С.А. Николаев