Приложение N 1. Заявка на получение права пользования участком недр местного значения, содержащим подземные воды

Приложение N 1
к Административному регламенту
по исполнению государственной услуги
по предоставлению права пользования
участком недр местного значения для
геологического изучения в целях поисков
и оценки месторождений подземных вод

Министерство природных ресурсов,

экологии и имущественных

отношений Оренбургской области

Заявка
на получение права пользования участком недр местного значения, содержащим подземные воды

Заявитель ____________________________________________________

(полное официальное наименование заявителя)

просит предоставить право пользования недрами для геологического изучения в целях поисков и оценки месторождений подземных вод

______________________________________________________________

(наименование участка недр)

для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения, технологического обеспечения водой объектов промышленности либо объектов сельскохозяйственного назначения (нужное подчеркнуть)

Административное расположение участка недр _____________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Площадь участка недр _________________________________________

Географические координаты участка недр _________________________

______________________________________________________________

Географические координаты водозаборных скважин _________________

______________________________________________________________

Источник финансирования работ __________________________________

(собственные средства, привлеченные средства, средства федерального/областного бюджета)

Почтовый адрес заявителя ______________________________________

______________________________________________________________

Адрес электронной почты заявителя ______________________________

Телефон, факс заявителя ________________________________________

Контактное лицо заявителя, телефон ______________________________

______________________________________________________________

К заявке прилагаются:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(опись документов, прилагаемых к заявке)

Приложение: на ______ листах.

______________________________________________________________

ФИО, должность и подпись уполномоченного лица Заявителя,

печать