Приложение 2.1. Заявление о назначении ежемесячной адресной компенсации оплаты за проезд как лицу, награжденному муниципальной медалью "Материнство"

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Оренбурга от 5 ноября 2014 г. N 2604-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2.1
к приложению N 2 к постановлению
администрации города Оренбурга
от 29 июня 2012 г. N 1508-п

(с изменениями от 27 мая, 5 ноября 2014 г.)

Начальнику управления по социальной

политике администрации города Оренбурга

_______________________________________

(Ф.И.О.)

от _____________________________________

(Ф.И.О. награжденного)

_______________________________________

(дата рождения)

зарегистрированного (ой) по адресу:

г. Оренбург, ___________________________

_______________________________________

(дата регистрации)

тел. ___________________________________,

паспорт ________________________________

выдан _________________________________

дата выдачи ____________________________

Заявление

Прошу назначить ежемесячную адресную компенсацию оплаты за проезд как лицу, награжденному муниципальной медалью "Материнство".

Выплату компенсации перечислять на лицевой счет N ___________________,

открытый в ________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения)

В случае утраты права на получение компенсации, изменения места жительства или выезда на постоянное место жительства за пределы города Оренбурга, обязуюсь проинформировать в течение 7 дней.

Я, даю свое согласие Оператору _____________________________________

__________________________________________________________________

(наименование организации, адрес места нахождения)

- на обработку, в том числе автоматизированную, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уточнение следующих моих персональных данных: фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, адрес места жительства, контактный телефон, паспортные данные, номер расчетного счета, сведения, содержащиеся в удостоверении о награждении, ___________________, в целях организации выплаты компенсации как лицу, награжденному муниципальной медалью "Материнство";

- передачу моих персональных данных третьим лицам (Операторам) с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что передача связана с обеспечением организации выплаты компенсации, а именно:

_________________________________________________________________.

Я предоставляю данное согласие на следующий срок: на срок выплаты компенсации.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме, путем направления письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

"___" ____________ 20___ г.

___________________ подпись