Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе социально ориентированных общественных организаций пенсионеров, ветеранов и инвалидов, зарегистрированных и действующих на территории Оренбургской области, на право получения субсидии из областного бюджета

Приложение N 1
к порядку распределения и предоставления
субсидии из областного бюджета социально
ориентированным общественным организациям
пенсионеров, ветеранов и инвалидов,
зарегистрированным и действующим
на территории Оренбургской области

Заявление
на участие в конкурсе социально ориентированных общественных организаций пенсионеров, ветеранов и инвалидов, зарегистрированных и действующих на территории Оренбургской области, на право получения субсидии в _______ году из областного бюджета

1. Ознакомившись с порядком распределения и предоставления субсидии из областного бюджета социально ориентированным общественным организациям пенсионеров, ветеранов и инвалидов, зарегистрированным и действующим на территории Оренбургской области (далее - Порядок),

__________________________________________________________________

(полное наименование социально ориентированной общественной организации пенсионеров, ветеранов и инвалидов)

(далее - организация) сообщает о согласии участвовать в конкурсе на условиях, определенных Порядком, и направляет настоящее заявление.

2. Прошу предоставить субсидию в размере ___________________________

___________________________________________________________ рублей.

(сумма прописью)

N п/п	Наименование	Сведения
1	2	3
1.	Полное и сокращенное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц)
2.	Дата регистрации организации
3.	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4.	Учредители:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5.	Вышестоящая организация (если имеется)
6.	Юридический адрес
	фактический адрес
7.	Номер телефона
	факс
	адрес электронной почты
	адрес сайта или страницы организации в сети Интернет
8.	Фамилия, имя, отчество руководителя организации
9.	Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера организации
10.	Реквизиты организации:
	ИНН/КПП
	ОГРН, ОКПО, ОКВЭД
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
	юридический адрес банка
11.	География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)
12.	Основные направления деятельности (не более 3)
13.	Количество членов организации (если имеются) (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):
	физических лиц
	юридических лиц
14.	Количество сотрудников
15.	Количество добровольцев
16.	Материалы о деятельности организации, размещенные в средствах массовой информации (газеты, журналы, телевидение, радио), сети Интернет за истекший год (с приложением копий публикаций, сюжетов и подтверждающих документов)
17.	Сведения о мероприятиях информационного, консультационного и методического характера, организованных и проведенных в целях тиражирования (распространения) опыта реализации социально значимых программ (проектов) среди иных некоммерческих организаций (с приложением подтверждающих документов)

3. В случае принятия решения о предоставлении субсидии беру на себя обязательство выполнять условия предоставления субсидии, определенные Порядком, соглашением о предоставлении субсидии на реализацию социально значимых проектов (программ) и настоящим заявлением.

4. Настоящим заявлением подтверждаю, что:

являемся социально ориентированной общественной организацией пенсионеров, ветеранов и инвалидов в соответствии с учредительными документами;

не являемся государственным или муниципальным учреждением, профессиональным союзом, политической партией, ее региональным отделением и иным структурным подразделением;

не имеем задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня и государственные внебюджетные фонды;

не находимся в стадии ликвидации, реорганизации, банкротства.

5. Гарантирую достоверность сведений, представленных в заявлении и прилагаемых к нему документах, и подтверждаю право организатора конкурса запрашивать у организации и в уполномоченных органах государственной власти Оренбургской области информацию, уточняющую представленные сведения.

Приложение: (документы согласно пункту 12 Порядка).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду пункт 11 Порядка

"___" ___________ 20__ г.

Наименование должности руководителя организации
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.