Приложение 1. Образец заявления об оформлении (переоформлении) документов, удостоверяющих уточненные границы горного отвода

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заявления
об оформлении (переоформлении)
документов, удостоверяющих
уточненные границы горного отвода

В Министерство природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области

Заявление
об оформлении (переоформлении) документов, удостоверяющих уточненные границы горного отвода

"__" _________ 20__ г.

_________________________________________________________

(организационно-правовая форма и наименование юридического лица;

_________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя;

_________________________________________________________

индивидуальный номер налогоплательщика)

Прошу оформить/переоформить документы, удостоверяющие уточненные границы горного отвода для разработки

_________________________________________________________

(вид полезного ископаемого, наименование и местонахождение участка недр)

в связи с ________________________________________________

(заполняется в случае переоформления горноотводного акта)

Место нахождения (для юридического лица), место жительства (для индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________

(индекс, адрес)

Лицензия (серия, номер, вид лицензии, дата регистрации)

_________________________________________________________

Телефон _________________________________________________,

адрес электронной почты ___________________________________.

Приложения: ______________________________________________.

(список прилагаемых документов)

Руководитель юридического лица/индивидуальный предприниматель (либо представитель с указанием доверенности)
	(подпись, фамилия, имя, отчество руководителя (либо представителя с указанием доверенности))
М.П.