Приложение N 1. Заявление об утверждении границ охранных зон газораспределительных сетей и наложении ограничений (обременений) на входящие в них земельные участки

Приложение N 1
к Административному регламенту

В министерство природных

ресурсов, экологии и

имущественных отношений

Оренбургской области

Заявление
об утверждении границ охранных зон газораспределительных сетей и наложении ограничений (обременений) на входящие в них земельные участки

От _________________________________________________________

(наименование юридического лица)

____________________________________________________________

___________________________________________ (далее - заявитель)

Адрес заявителя

____________________________________________________________

____________________________________________________________,

(юридический и почтовый адрес)

ИНН, КПП, ОГРН ____________________________________________,

(для юридических лиц)

в лице ______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя заявителя) действующего на основании

____________________________________________________________

(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)

____________________________________________________________,

Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):

____________________________________________________________,

Прошу утвердить границы охранных зон газораспределительных сетей и наложить ограничения (обременения) на входящие в них земельные участки

____________________________________________________________

(существующего, проектируемого)

объекта газораспределительных сетей __________________________

____________________________________________________________

(наименование объекта с указанием низкого, среднего, высокого давления)

___________________________________________________________________

протяженностью _________________ м, площадью ________________ кв. м,

(площадь охранной зоны)

расположенного по адресу: ____________________________________

(местоположение объекта газоснабжения)

____________________________________________________________

Приложение:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Заявитель:
(подпись)		(имя, отчество, фамилия, должность заявителя или его уполномоченного представителя)