Приложение 1. Образец заявления об оказании материальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 26 сентября 2012 г. N 2471-п

(с изменениями от 30 декабря 2015 г.)

Образец заявления

(лицевая сторона)

Начальнику управления по социальной

политике администрации города Оренбурга

______________________________________

(Ф.И.О.)

от ____________________________________

______________________________________

проживающего(ей) по адресу: ____________

______________________________________,

телефон: _____________________________,

паспорт: _________ N ___________________

______________________________________

______________________________________

(когда, кем выдан)

Заявление

Прошу оказать материальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией (аргументировать)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

"___" ____________ 20___ г.

_______________ (подпись)

Заявление принял: ____________, N регистрации в журнале _______

(Ф.И.О. специалиста)

"___" ____________ 20___ г.

_______________ (подпись)

(оборотная сторона заявления)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, даю свое согласие на обработку (неавтоматизированным способом), распространение и использование моих персональных данных, в целях предоставления материальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией (постановление администрации города Оренбурга от 26.09.2012 N 2471-п), а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Персональные данные, на обработку которых даю свое согласие, включают в себя: фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, адрес места жительства, телефон, сведения о доходах, паспортные данные, копию паспорта, фотографию, фамилию, имя, отчество, дату рождения, сведения об инвалидности, сведения о составе семьи, сведения о месте работы/учебы и сведения о доходах членов моей семьи, документы, подтверждающие наличие трудной жизненной ситуации.

Я даю свое согласие на передачу моих персональных данных третьим лицам (Операторам) с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, а именно:

Управлению по социальной политике администрации города Оренбурга, 460021, г. Оренбург, проезд Знаменский, 1/1

(наименование Оператора, адрес)

____________________________________________________________________ _____

(наименование оператора, адрес)

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует постоянно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством подачи письменного заявления.

"___" __________ 20___

____________ (подпись)

____________________ (расшифровка подписи)