Приложение 1. Заявление о проведении обследования ребенка

Приложение 1

Директору ГБУ Центральная

психолого-медико-педагогическая комиссия

Оренбургской области

___________________________________________________

(Ф.И.О. директора)

___________________________________________________

(Ф.И.О. родителя/законного представителя)

___________________________________________________

(адрес регистрации родителя/законного представителя)

___________________________________________________

(адрес фактического проживания родителя/законного представителя)

___________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность, номер, дата выдачи)

___________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________________________

(контактный телефон)

Заявление

Прошу обследовать моего ребенка ____________________________________

(Ф.И.О.)

___________________________________________________________________,

"___"______________________ года рождения, в связи с определением образовательной программы.

С использованием и обработкой предоставляемых сведений, а также данных, полученных в результате обследования специалистами комиссии, согласен(а):

"___"______________________ 20___ г.

______________________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)