Приложение N 5. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение N 5
к Административному регламенту

Форма утверждена

приказом Минобрнауки РФ

17 февраля 2015 г. N 101

Анкета
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином) <1>

Сведения о гражданине

(на дату заполнения)

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Пол ________________ Дата рождения ____________________________

(число, месяц, год рождения)

Место рождения _______________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство __________________________________________________

Семейное положение ___________________________________________

Адрес (по месту постоянной регистрации) _________________________

(с указанием почтового индекса)

______________________________________________________________

Адрес (по месту жительства) ____________________________________

(с указанием почтового индекса)

______________________________________________________________;

Номер контактного телефона (факса) ______________________________

(с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты (при желании) ___________________________

Документ, удостоверяющий личность _____________________________

(вид документа)

серия _________________________ номер _________________________

______________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем/опекуном (попечителем) (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) подготовлено:

______________________________________________________________

(наименование органа)

______________________________________________________________

дата __________________________ номер _________________________;

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью

______________________________________________________________

Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить, принять на воспитание в семью <2>

Пол _________________________ Возраст от ________ до ________ лет

Состояние здоровья ___________________________________________

Внешность: цвет глаз ________________ цвет волос ________________

Иные пожелания _______________________________________________

Регионы <3>, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью:

______________________________________________________________

"___" _____________ 20___ г.

подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном и федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, соответственно) <4>

______________________________________________________________

(номер анкеты) <5>

Дата постановки на учет ________________________________________

(число, месяц, год)

Фамилия сотрудника федерального (регионального) банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, документировавшего информацию о гражданине

______________________________________________________________

Информация о направлениях в организации для детей-сирот, выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей

______________________________________________________________

Дата выдачи направления _______________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с указанием причин отказа

______________________________________________________________

Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью (решение суда, акт органа опеки и попечительства, договор о создании приемной семьи, патронатной семьи)

______________________________________________________________

(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого заключен договор)

______________________________________________________________

"___" _____________ 20___ г. N _____

(дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Дата прекращения учета: "___" _____________ 20___ г.

_________________________

<1> Сведения о гражданине личного характера должны соответствовать документу, удостоверяющему личность.

<2> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей подраздел заполняется в количестве, равном количеству детей, которых гражданин может принять в семью, отдельно на каждого ребенка.

<3> При обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований.

<4> Заполняется только в электронном виде.

<5> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют один номер.