Приложение N 12. Отчет об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя

Приложение N 12
к Административному регламенту

Форма утверждена

приказом Минобрнауки РФ

от 17 февраля 2015 г. N 101

Бланк организации,

подготовившей отчет.

Дата составления отчета

Отчет
об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя

Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка после усыновления (удочерения)

______________________________________________________________

Пол ребенка ___________________________________________________

Дата рождения после усыновления (удочерения) ___________________

Дата усыновления (удочерения) __________________________________

Дата вступления в законную силу решения суда об усыновлении (удочерении)

______________________________________________________________

Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка до усыновления (удочерения)

______________________________________________________________

Дата рождения до усыновления (удочерения) ______________________

Место жительства до усыновления (субъект Российской Федерации)

______________________________________________________________

Ф.И.О. (отчество - при наличии) усыновителей, их возраст

______________________________________________________________

Адрес проживания ребенка и усыновителей, телефон

______________________________________________________________

Место работы усыновителей, адрес, телефон

______________________________________________________________

Ф.И.О. (отчество - при наличии), должность лица, проводившего обследование

______________________________________________________________

Дата проведения обследования __________________________________

Дата проведения предыдущего обследования, кем проводилось

______________________________________________________________

Дата следующего обследования _________________________________

1. Обеспечение потребностей ребенка.

(Дать характеристику основных потребностей и как они удовлетворяются на момент проверки, указать, что требуется предпринять, что было сделано (не сделано) из намеченного в ходе предыдущего обследования).

Здоровье: физическое развитие - рост, вес, проблемы, принятые меры, прохождение ежегодного медицинского осмотра, прививки.

Образование: успехи, проблемы, их соответствие возрасту, форма освоения образовательных программ, тип образовательной организации, дополнительное образование (указать, какие образовательные организации дополнительного образования детей посещает ребенок; указывается в зависимости от возраста ребенка).

Обеспечение развития способностей ребенка: доступ ребенка к играм, кружкам, спорту.

Внешний вид и адаптация к социальным требованиям: соответствие одежды возрасту, полу, культуре, религии, личная гигиена, адекватность поведения ребенка в различной обстановке, восприятие советов усыновителей.

Навыки самообслуживания: умение одеваться, самостоятельно питаться, решать социальные и бытовые проблемы.

2. Способность усыновителей обеспечивать потребности ребенка.

Основной уход: удовлетворение базовых потребностей ребенка - в пище, жилье, гигиене, обеспечение одеждой, предоставление медицинской помощи.

Обеспечение безопасности ребенка: отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., оценка усыновителями риска нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и в других местах.

Как усыновители проявляют свою привязанность, есть ли расположение, требуемое для того, чтобы ребенок почувствовал эмоциональное тепло.

3. Факторы семьи и окружения.

Семейная история: влияние на жизнь ребенка в настоящее время истории семьи усыновителей - кто живет в доме и как это влияет на ребенка, изменения в составе семьи в настоящем и прошлом, об изменении гражданского статуса или семейного положения усыновителей, семейные ценности и традиции, природа отношений усыновителей с родственниками и между собой, влияние этих отношений на ребенка.

Социальные связи семьи: с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями.

Жилье. Жилищно-бытовые условия проживания семьи:

общая и жилая площадь; принадлежность и благоустроенность жилья;

санитарно-гигиеническое состояние - хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное; дополнительные сведения о бытовых и финансовых условиях жизни.

Наличие у ребенка: отдельной комнаты, кровати, места для игр, занятий, игрушек, книг, режима дня и питания.

Работа: кто работает, наличие или отсутствие работы, режим работы, изменения в работе и как это влияет на ребенка.

Доход: достаточен или нет, как это влияет на ребенка, обеспечен ли ребенок всем необходимым (хватает ли одежды, обуви, мягкого инвентаря, игрушек, школьно-письменных принадлежностей), оплата специализированных кружков, школ.

Ресурсы по месту жительства: доступность образовательных организаций, организаций культуры, медицинских организаций и т.п.

Выводы:

1. Сформулировать, что требуется обеспечить (по 3-м разделам - потребности ребенка, способность усыновителей обеспечивать потребности ребенка, факторы семьи и окружения) и что для этого требуется сделать (изменить) усыновителям.

2. Требуется ли дополнительная помощь семье и ребенку и кто ее предоставит.

Выводы: оценка успешности усыновления: _______________________________.

________________________________ Ф.И.О. (при наличии)	___________________________ подпись лица, составившего отчет
М.П.

Примечания:

1. При составлении отчета необходимо соблюдать конфиденциальность.

2. При усыновлении (удочерении) иностранными гражданами, гражданами Российской Федерации, постоянно проживающими за пределами Российской Федерации, лицами без гражданства, ребенка, являющегося гражданином Российской Федерации, отчет готовится на бланке компетентного органа, взявшего на себя соответствующие обязательства. К отчету прилагаются фотографии ребенка на момент составления отчета.