Приложение N 4. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма утверждена

приказом Минобрнауки РФ

от 17 февраля 2015 г. N 101

Бланк органа опеки

и попечительства

Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина <1>, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) <2>

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга __________

______________________________________________________________

Дата рождения: ______________, зарегистрированный по адресу: _____

______________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения обоих супругов)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Дата рождения: ______________, зарегистрированный по адресу: _____

______________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу ___________________________________

______________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность ____________________

______________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению))

______________________________________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

______________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью __________

______________________________________________________________

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие/несогласие гражданина принять в семью ребенка, имеющего отклонения в развитии; в случае согласия гражданина принять в семью такого ребенка необходимо указать наличие у гражданина условий для воспитания такого ребенка, а также дать оценку соответствия пожеланий гражданина относительно количества и возраста детей, которых он хочет принять в семью, его возможностям:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности граждан(ина)

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей))

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) <3>:

______________________________________________________________

(в том числе: если количество детей, которых гражданин

______________________________________________________________

желает принять в семью, больше, чем позволяют его социально-бытовые

______________________________________________________________

условия, указывается количество детей, которых гражданин имеет возможность

______________________________________________________________

принять в семью, а также указывается рекомендуемый органом опеки

______________________________________________________________

и попечительства возраст ребенка (детей), который может быть передан

______________________________________________________________

на воспитание в данную семью)

______________ должность	______________ подпись	___________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П.

__________

<1> Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение.

<2> Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.

<3> Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.