Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 10
к Административному регламенту
Форма утверждена
приказом Минобрнауки РФ
от 17 февраля 2015 г. N 101
__________________________________
(наименование органа
государственной власти)
__________________________________
__________________________________
от _______________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии)
гражданина(-ан))
__________________________________
__________________________________
Заявление
гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка
Я (Мы), _______________________________________________________,
(Ф.И.О. (отчество - при наличии))
______________________________________________________________
ознакомился(лась, лись) лично с ребенком ________________________
______________________________________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)
______________________________________________________________
(направление __________________________________________________
(наименование органа, выдавшего направление)
от __________________ N _______________________),
с его личным делом, медицинской картой, _________________________
______________________________________________________________
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
|
|
Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения)/опеки попечительства) |
|
|
(нужное подчеркнуть) |
|
|
В связи с _______________________________________________________ |
|
|
(указываются причины) _______________________________________________________________ от оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть) отказываюсь(емся) |
Перевод документов личного дела, медицинской карты _____________
______________________________________________________________,
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
а также текста заявления гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка с русского на ______________ язык осуществлен переводчиком<*>:
___________________________ (фамилия, имя, отчество) |
_______________________. (подпись) |
"___" _____________ 20___ г.
|
_______________________ (подпись(-и)) |
______________________
<*> Заполняется в случае ознакомления иностранных граждан со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.