Приложение N 2. Заявление на выделение путевки на оздоровление детей

Приложение N 2
к Регламенту

Министру образования Оренбургской области

В.А. Лабузову

________________________________________

________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

________________________________________

(адрес фактического проживания)

________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон ______________________

документ, удостоверяющий личность:

серия _____________ N ___________________

выдан __________________________________

Заявление
на выделение путевки на оздоровление детей

Прошу выделить путевку на оздоровление ребенка в государственном автономном учреждении "Детский образовательно-оздоровительный центр "Солнечная страна"

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(родственные отношения, Ф.И.О. ребенка)

"___" _____________ ___ года рождения, проживающего по адресу:

__________________________________________________________________,

Паспорт (свидетельство о рождении) серия _____________ N _____________,

выдан ____________________________________________________________

__________________________________________________________________.

С порядком предоставления путевки на оздоровление ребенка ознакомлен(а).

Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

"___" _____________ 20___ г.

___________________ (подпись заявителя)