Приложение 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Принятие решения о подготовке на основе Генерального плана города Оренбурга документации по планировке территории (в случаях, предусмотренных частями 8, 8.1 статьи 45 Градостроительного кодекса РФ)"

Приложение 2
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 13 декабря 2012 г. N 3258-п

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
"Принятие решения о подготовке
на основе Генерального плана
города Оренбурга документации
по планировке территории
(в случаях, предусмотренных
частями 8, 8.1 статьи 45
Градостроительного кодекса РФ)"

Начальнику ДГиЗО

администрации города Оренбурга

С.Л. Бренёву

Заявление
о принятии решения о подготовке на основе Генерального плана города Оренбурга документации по планировке территории (в случаях, предусмотренных частями 8, 8.1 статьи 45 Градостроительного кодекса РФ)

От ______________________________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу: ______________________________________

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи: ____________

Паспорт: _____________ N _____________ выдан ______________________

серия, номер (кем, когда)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

организационно-правовая форма, полное наименование и адрес места нахождения, реквизиты регистрационных документов (для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц):

_________________________________________________________________

(свидетельство о государственной регистрации, номер, дата выдачи; ИНН, ОГРН, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо)

_________________________________________________________________

действующего(ей) от имени ________________________________________

_________________________________________________________________

на основании _____________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего полномочия, дата выдачи, номер

контактный телефон: _______________________________________________

_________________________________________________________________

Прошу принять решение о подготовке на основе Генерального плана города Оренбурга документации по планировке территории, ограниченной

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(указать местоположение и размеры земельного участка)

в целях строительства _____________________________________________

(указать предполагаемый объект строительства)

_________________________________________________________________

Приложение:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

"Даю согласие оператору персональных данных - МБУ "Городской центр градостроительства" на обработку моих персональных данных с целью оказания предоставляемых услуг.

Предусматривается смешанная обработка моих персональных данных - как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети МБУ "ГЦГ", без использования сети общего пользования Интернет. Согласие действует на период сроком 10 лет."

Дата _________________

Ф.И.О.