Приложение N 8. Заявление о выдаче дубликата лицензии

Приложение N 8
к Административному регламенту
министерства экономического развития,
промышленной политики и торговли
Оренбургской области предоставления
государственной услуги по выдаче лицензии
на осуществление деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома
черных и цветных металлов

Заявление

Прошу выдать дубликат лицензии ___________, рег. N _____ от _______ в

связи с _______________________________________________________.

(указать причину)

Информация о заявителе

_______________________________________________________________

(для юридического лица - полное наименование

_______________________________________________________________

(если имеется, сокращенное наименование),

_______________________________________________________________

организационно-правовая форма, местонахождение;

_______________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество,

_______________________________________________________________

паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, местожительство)

Номер телефона (факса), адрес эл. почты _____________________________,

ОГРН ____________________________________________________________

(для юридического лица - регистрационный номер записи

_______________________________________________________________

о создании юридического лица, дата выдачи, кем поставлено на учет;

_______________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя - номер записи

_______________________________________________________________

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

_______________________________________________________________

дата выдачи, кем поставлен на учет)

ИНН ____________________________________________________________,

(идентификационный номер, когда и кем выдано свидетельство)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

- доверенность на право представлять интересы заявителя (в случае необходимости).

- испорченный бланк оригинала лицензии (в случае порчи лицензии).

Подпись заявителя ___	Дата ____________________
М.П.