Приложение N 5. Заявление на переоформление лицензии на дополнительные объекты

Приложение N 5
к Административному регламенту
министерства экономического развития,
промышленной политики и торговли
Оренбургской области предоставления
государственной услуги по выдаче лицензии
на осуществление деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома
черных и цветных металлов

Заявление

Прошу переоформить лицензию ___________________, рег.

N __________ от ___________________ на дополнительный(е) объект(ы).

Информация о заявителе

_______________________________________________________________

(для юридического лица - полное наименование

_______________________________________________________________

(если имеется, сокращенное наименование),

_______________________________________________________________

организационно-правовая форма, местонахождение;

_______________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество,

_______________________________________________________________

паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, местожительство)

Номер телефона (факса), адрес эл. почты _____________________________,

ОГРН _____________________________________________________________

(для юридического лица - регистрационный номер записи

_______________________________________________________________

о создании юридического лица, дата выдачи, кем поставлено на учет;

_______________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя - номер записи

_______________________________________________________________

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

_______________________________________________________________

дата выдачи, кем поставлен на учет)

ИНН _____________________________________________________________,

(идентификационный номер, когда и кем выдано свидетельство)

Общая информация.

Дополнительные адреса объектов, по которым намерен осуществлять лицензируемую деятельность заявитель:

_______________________________________________________________

Виды работ (услуг), которые предполагает осуществлять заявитель по виду деятельности (заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов, цветных металлов) по дополнительным объектам:

_______________________________________________________________.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

_______________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

- копии документов, соответствующих установленным требованиям, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании земельного участка, зданий, сооружений, оборудования и технической документации, используемых для осуществления заготовки, хранения, переработки и реализации лома черных, цветных металлов;

- копии документов (дипломы, аттестаты, свидетельства), подтверждающие квалификацию работников соискателя лицензии;

- доверенность на право представлять интересы заявителя (в случае необходимости);

- копии документов о назначении ответственных лиц за проведение радиационного контроля лома и отходов и контроля лома и отходов на взрывобезопасность;

- оригинал действующей лицензии.

Подпись заявителя _______	Дата ______________
М.П.