Приложение N 6. Заявление на переоформление лицензии в связи с прекращением деятельности по отдельным объектам

Приложение N 6
к Административному регламенту
министерства экономического развития,
промышленной политики и торговли
Оренбургской области предоставления
государственной услуги по выдаче лицензии
на осуществление деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома
черных и цветных металлов

Заявление

Прошу переоформить лицензию __________, рег. N __________ от __________

в связи с прекращением деятельности по отдельным объектам.

Информация о заявителе

_______________________________________________________________

(для юридического лица - полное наименование

_______________________________________________________________

(если имеется, сокращенное наименование),

_______________________________________________________________

организационно-правовая форма, местонахождение;

_______________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество,

_______________________________________________________________

паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, местожительство)

Номер телефона (факса), адрес эл. почты _____________________________,

ОГРН _____________________________________________________________

(для юридического лица - регистрационный номер записи

_______________________________________________________________

о создании юридического лица, дата выдачи, кем поставлено на учет;

_______________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя - номер записи

_______________________________________________________________

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

_______________________________________________________________

дата выдачи, кем поставлен на учет)

ИНН _____________________________________________________________,

(идентификационный номер, когда и кем выдано свидетельство)

Общая информация.

Адреса объектов, по которым прекращена деятельность:

_______________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

- доверенность на право представлять интересы заявителя (в случае необходимости).

- оригинал действующей лицензии.

Подпись заявителя ___	Дата ____________________
М.П.