Приложение N 9. Заявление о выдаче заверенной копии лицензии

Приложение N 9
к Административному регламенту
министерства экономического развития,
промышленной политики и торговли
Оренбургской области предоставления
государственной услуги по выдаче лицензии
на осуществление деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома
черных и цветных металлов

Заявление

Прошу выдать заверенную копию лицензии ______, рег. N ___ от ______.

Информация о заявителе

________________________________________________________________

(для юридического лица - полное наименование

________________________________________________________________

(если имеется, сокращенное наименование),

________________________________________________________________

организационно-правовая форма, местонахождение;

________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________

паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, местожительство)

Номер телефона (факса), адрес эл. почты _____________________________,

ОГРН _____________________________________________________________

(для юридического лица - регистрационный номер записи

________________________________________________________________

о создании юридического лица, дата выдачи, кем поставлено на учет;

________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя - номер записи

________________________________________________________________

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

________________________________________________________________

дата выдачи, кем поставлен на учет)

ИНН ___________________________________________________________,

(идентификационный номер, когда и кем выдано свидетельство)

К заявлению прилагаются следующие документы:

- доверенность на право представлять интересы заявителя (в случае необходимости).

Подпись заявителя ___	Дата ____________________
М.П.