Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных, цветных металлов

Приложение N 1
к Административному регламенту
министерства экономического развития,
промышленной политики и торговли
Оренбургской области предоставления
государственной услуги по выдаче лицензии
на осуществление деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома
черных и цветных металлов

Заявление
о выдаче лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных, цветных металлов

Заявитель _________________________________________________________

(для юридического лица - полное наименование

__________________________________________________________________,

(если имеется, сокращенное наименование)

__________________________________________________________________

организационно-правовая форма, местонахождение;

__________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, местожительство)

Номер телефона (факса), адрес эл. почты _____________________________,

ОГРН _____________________________________________________________

(для юридического лица - регистрационный номер записи

__________________________________________________________________

о создании юридического лица, дата выдачи, кем поставлено на учет;

__________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя - номер записи

__________________________________________________________________

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

__________________________________________________________________

дата выдачи, кем поставлен на учет)

ИНН _____________________________________________________________,

(идентификационный номер, когда и кем выдано свидетельство)

просит выдать лицензию на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных и цветных, металлов на территориально обособленных объектах, расположенных по адресам:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

_________________________________________________________________.

Документы согласно описи прилагаются.

(наименование должности руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)		(подпись)		(инициалы, фамилия)
"___" ____________ 20__ г.