Приложение N 2. Анкета претендента на получение субсидии

Приложение N 2
к порядку предоставления субсидий
общественным объединениям
пожарной охраны Оренбургской области

Анкета

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(наименование общественного объединения)

N п/п	Наименование	Сведения
1	2	3
1.	Полное и сокращенное наименование общественного объединения (в соответствии со свидетельством о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц)
2.	Дата регистрации общественного объединения
3.	Организационно-правовая форма общественного объединения
4.	Учредители общественного объединения:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5.	Юридический адрес общественного объединения
	Фактический адрес общественного объединения
6.	Номер телефона
	Факс
	Адрес электронной почты
	Адрес сайта или страницы общественного объединения в сети Интернет
7.	Фамилия, имя, отчество руководителя общественного объединения
8.	Реквизиты общественного объединения:
	ИНН/КИП
	ОГРН, ОКПО, ОКВЭД
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
	юридический адрес банка
9.	Перечень добровольных пожарных команд (с указанием наименований поселений и населенных пунктов Оренбургской области, на территории которых осуществляется регулярная деятельность)
10.	Количество членов общественного объединения:
	физические лица, из них добровольные пожарные
	юридические лица
11.	Количество участников общественного объединения:
	физические лица, из них добровольные пожарные
	юридические лица
12.	Количество работников общественного объединения

(наименование должности руководителя)		(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П. "___" _____________ 20___ г.