Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

1. Дата рождения: ________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________

(наименование, серия и номер

_________________________________________________________

документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

4. Специальное удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (при наличии):

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи специального удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

__________________________ (Ф.И.О.)	"___" ____________ 20___ г.
"___" ____________ 20___ г.	__________________________ (подпись)