Приложение N 1. Заявление о выдаче специального удостоверения единого образца о воздействии радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Министру социального развития

Оренбургской области

Т.С. Самохиной

Фамилия Имя Отчество

__________________________

Домашний адрес, телефон:

__________________________

Заявление

Прошу выдать мне специальное удостоверение единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

К заявлению прилагаю документы:

1. _________________________________________________________

2. _________________________________________________________

3. _________________________________________________________

4. _________________________________________________________

		готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности);
		прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через единый личный кабинет Единого портала государственных и муниципальных услуг по СНИЛС _____ - _____ - ___ _____;
		прошу произвести регистрацию в ЕСИА;
		прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА;
		прошу восстановить доступ в ЕСИА.

Подпись заявителя __________________________/__________________________/

подпись

"___" ____________ 20___ г.