Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала

Приложение N 1
к Административному регламенту

Директору

государственного казенного учреждения

Оренбургской области

"Центр социальной поддержки населения"

___________________________________

____________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала

1. Статус ____________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения _____________________________________________

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

____________________________________________________________

4. Серия и номер сертификата

____________________________________________________________

5. Дата выдачи сертификата

____________________________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

____________________________________________________________

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить средства (часть средств) регионального материнского капитала на:

а) улучшение жилищных условий

____________________________________________________________

(указать вид расходов)

____________________________________________________________

в размере ___________________________________ руб. ___ коп.

____________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

б) получение образования женщинами, перечисленными в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 2 Закона Оренбургской области "О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Оренбургской области"

в размере ___________________________________ руб. ___ коп.

____________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Иные, связанные с образованием женщин, расходы

в размере ___________________________________ руб. ___ коп.

____________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

в) получение образования ребенком (детьми)

в размере ___________________________________ руб. ___ коп.

____________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы

в размере ___________________________________ руб. ___ коп.

____________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

г) улучшение бытовых условий проживания в жилых домах, принадлежащих лицам, имеющим сертификат на региональный материнский капитал, на праве собственности и находящихся на территории Оренбургской области, а именно:

строительство внутридомовых инженерных систем газоснабжения;

подключение жилого дома к газораспределительным сетям;

строительство газопровода-ввода;

приобретение внутридомового газового оборудования

в размере ___________________________________ руб. ___ коп.

____________________________________________________________

(сумма прописью)

Средствами регионального материнского капитала ранее

____________________________________________________________

(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

С правилами направления средств (части средств) регионального материнского капитала, утвержденными постановлением Правительства Оренбургской области от "___" ________ 20___ г. N ___ ознакомлен(а).

___________________________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________

2. _________________________________________________________

3. _________________________________________________________

4. _________________________________________________________

5. _________________________________________________________

6. _________________________________________________________

7. _________________________________________________________

8. _________________________________________________________

9. _________________________________________________________

10. ________________________________________________________

11. ________________________________________________________

12. ________________________________________________________

(дата)		(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам

___________________________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы

____________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

____________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами регионального материнского капитала и документы гражданки (гражданина)

____________________________________________________________

зарегистрированы ____________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________ серия _______ N __________ выдан

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________

____________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку

____________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных, персональных данных членов моей семьи (в случае если при предоставлении меры социальной поддержки используются персональные данные других членов семьи) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах и в интересах моих родственников.

Согласие дается мною с целью ________________________________

____________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

____________________________________________________________

____________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются оператору для обработки (указать наименование) в:

	кредитное учреждение _______________________________________;
	почтовое отделение _________________________________________,

а также участникам межведомственного взаимодействия в рамках предоставления данной государственной услуги (в случае, если при предоставлении государственной услуги используется межвед).

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных

____________________________________________________________

обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _____________________ и почтовый адрес

____________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных _________

"___" ___________ 20___ г.