Приложение 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Выдача документа, подтверждающего принятие решения о переводе или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение"

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 23 января 2014 г. N 96-п

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
"Выдача документа, подтверждающего принятие
решения о переводе или об отказе в переводе
жилого помещения в нежилое помещение или
нежилого помещения в жилое помещение"

В Департамент градостроительства
и земельных отношений администрации
города Оренбурга

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от _________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения, либо собственники помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: _______________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

___________________________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу перевести жилое (нежилое) помещение в нежилое (жилое) помещение, занимаемое на основании

___________________________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

		без проведения его переустройства и (или) перепланировки, и (или) иных работ,
		с проведением его переустройства и (или) перепланировки, и (или) иных работ согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения.
		(отметить нужное)

Нежилое помещение будет использоваться для размещения в нем ________________

___________________________________________________________________________

(указать функциональное назначение помещения)

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ____________ 200___ г. по "___" ____________ 200___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ____________ по ____________ часов в ____________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией) не нарушая законных прав и интересов соседей, согласно требованиям Жилищного кодекса РФ;

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ;

в течение месяца с момента перевода жилого помещения в нежилое обеспечить через балансодержателя проведение технической инвентаризации помещения и внесение соответствующих изменений в сведений государственного кадастрового учета за свой счет, а также заключить с жилищно-эксплуатационными и другими организациями договоры на техническое обслуживание помещения и предоставления коммунальных услуг.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от собственников помещения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

*Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

___________________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты документа

___________________________________________________________________________

(с отметкой: подлинник, оригинал или нотариально заверенная копия))

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"Даю согласие оператору персональных данных - МБУ "Городской центр градостроительства" на обработку моих персональных данных с целью оказания предоставляемых услуг.

Предусматривается смешанная обработка моих персональных данных - как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети МБУ "ГЦГ", без использования сети общего пользования Интернет. Согласие действует на период сроком 10 лет."

Подписи лиц, подавших заявление*:

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

________________________________

*При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _____________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления N ___

Выдана расписка в получении документов "___" _____________ 20___ г.

Расписку получил "___" _____________ 20___ г.

		(подпись заявителя)

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)