Приложение. Форма заявления о постановке на учет в целях предоставления земельного участка в собственность бесплатно

Приложение
к постановлению Правительства области
от 15 октября 2015 г. N 827-п

В _________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

___________________________________________

муниципального района (городского округа),

___________________________________________

на территории которого зарегистрирован заявитель)

от _________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

___________________________________________;

паспорт: ___________________________________

(серия, номер, дата выдачи,

___________________________________________;

кем выдан)

адрес регистрации: __________________________

___________________________________________;

контактные телефоны: ________________________

___________________________________________.

Заявление
о постановке на учет в целях предоставления земельного участка в собственность бесплатно

Прошу поставить мою семью в составе:

родители или одинокая мать (отец):

1) ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью; адрес регистрации)

2) ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью; адрес регистрации)

_____________________________________________________________________;

несовершеннолетние дети в возрасте до 18 лет, в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы:

1) ___________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество полностью; дата рождения; адрес регистрации)

2) ___________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество полностью; дата рождения; адрес регистрации)

3) ___________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество полностью; дата рождения; адрес регистрации)

4) ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью; дата рождения; адрес регистрации)

на учет в целях предоставления однократно бесплатно в общую долевую собственность в равных долях земельного участка, исходя из установленных норм предоставления земельного участка для целей осуществления индивидуального жилищного строительства.

К заявлению прилагаются:

1) копии документов, удостоверяющих личности членов многодетной семьи, - ___ листов в 1 экземпляре;

2) справка, подтверждающая право на бесплатное получение в собственность земельного участка, выданная в порядке, установленном Правительством Оренбургской области.

"___" __________________ 20___ года

__________________ (подпись заявителя)

(___________________________________________________________________)

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю.

В случае изменения персональных данных моих и членов моей семьи, указанных в настоящем заявлении и/или в приложенных к нему документах, обязуюсь представить документы, подтверждающие такие изменения.

__________________ (подпись заявителя)

Расписка в получении заявления о постановке на учет с прилагаемыми документами (заполняется специалистом учреждения, осуществляющего учет) Заявление зарегистрировано за N ___ в "Журнале учета заявлений о постановке на учет в целях предоставления земельного участка в собственность бесплатно". Дата и время приема заявления: "___" __________________ 20___ года, ___ час. ___ мин. Наименование должности, фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего заявление, полностью: ______________________________________________________________________________
Печать/штамп
	(подпись специалиста, принявшего заявление)
Копия заявления с текстом данной расписки (с подлинными отметками о приеме и печатью/штампом - при наличии) вручается заявителю.