Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельного участка, на котором расположены здание, сооружение"

Приложение N 2
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 11 июня 2015 г. N 1465-п

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка, на котором
расположены здание, сооружение"

Начальнику департамента и

градостроительства администрации

города Оренбурга

______________________

Заявление
о предоставлении земельного участка, на котором расположены здание, сооружение

От _________________________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу: ________________________________

паспорт: ___________ N ______________ выдан__________________

серия номер

___________________________________________________________

(кем, когда)

организационно-правовая форма, полное наименование и адрес места нахождения, реквизиты регистрационных документов (для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц):

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(свидетельство о государственной регистрации, номер, дата выдачи; ИНН, ОГРН)

действующего(ей) от имени __________________________________

___________________________________________________________

на основании ______________________________________________

___________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего полномочия, дата выдачи, номер

___________________________________________________________

контактный телефон: _________________________________________

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером N _________________

площадью _________________________________________________

по адресу: _________________________________________________

___________________________________________________________

(адрес и описание местоположения земельного участка)

На земельном участке расположены здания, сооружения либо помещения в них:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

которые принадлежат заявителю на праве: _____________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка указанному заявителю допускается на нескольких видах прав:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Цель использования земельного участка: ______________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Результат муниципальной услуги выдать следующим способом (нужное подчеркнуть):

в ДГиЗО; в ГАУ "МФЦ"; почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении;

отправлением по электронном почте ___________________________

___________________________________________________________

(в форме электронного документа и только в случаях, прямо предусмотренных в действующих нормативных правовых актах)

"Даю согласие оператору персональных данных - МБУ "Городской центр градостроительства" на обработку моих персональных данных с целью оказания предоставляемых услуг.

Предусматривается смешанная обработка моих персональных данных - как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети МБУ "ГЦГ", без использования сети общего пользования Интернет. Согласие действует на период сроком 10 лет."

Дата _________________ Ф.И.О.