Приложение 5. Талон предупреждений к квалификационному удостоверению по пожарной безопасности

Приложение 5
к Положению о системе обучения
населения мерам пожарной безопасности
и организации пропаганды
в области пожарной безопасности

(лицевая сторона)

       ____________________________________________________________

        (полное наименование предприятия, учреждения, организации)

                                  Талон

             предупреждений к квалификационному удостоверению

                  по пожарной безопасности N ___________

      (действует только при наличии квалификационного удостоверения)

Гр. _____________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Место работы ____________________________________________________________

                              (наименование предприятия)

зачеты по программе пожарно-технического  минимума  и  знанию  требований

пожарной безопасности при проведении  сварочных  и  других  пожароопасных

работ сдал (сдала).

Протокол от "___" ___________ 20 __ г. N _______

Председатель комиссии          ___________       _____________________

                                (подпись)         (инициалы, фамилия)

Председатель ГПС               ___________       _____________________

                                (подпись)         (инициалы, фамилия)

М.П.

(оборотная сторона)

Отметка о допущенных  нарушениях  требований  пожарной  безопасности  при

выполнении работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (подпись лица, проверяющего соблюдение правил пожарной безопасности)