Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к правилам предоставления
социальной выплаты молодым семьям
на погашение части стоимости жилья
в случае рождения (усыновления) ребенка

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу _________________________________________

__________________________________________________________________,

паспорт: серия __________________ номер _______________________ выдан

__________________________________________________________________,

(кем и когда выдан)

даю согласие департаменту молодежной политики Оренбургской области на обработку сведений обо мне и моих несовершеннолетних детях:

1) ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

свидетельство о рождении (паспорт): серия ___________ номер ___________

выдано (выдан) ____________________________________________________.

(кем и когда выдано (выдан))

2) ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

свидетельство о рождении (паспорт): серия ___________ номер ___________

выдано (выдан) ____________________________________________________

(кем и когда выдано (выдан)

в связи с постановкой на учет для получения социальной выплаты на погашение части стоимости жилья в случае рождения (усыновления) ребенка:

фамилия, имя, отчество;

год, месяц и дата рождения;

адрес регистрации;

адрес проживания;

паспортные данные;

данные свидетельства о браке (расторжении брака);

данные свидетельств о рождении.

Согласна(ен) на совершение департаментом молодежной политики Оренбургской области следующих действий с персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение с применением автоматизированной обработки и (или) обработки без использования средств автоматизации.

Срок действия настоящего согласия с "___" ___________ 20___ года по 2020 год.

Настоящее согласие может быть отозвано на основании письменного заявления, составленного в произвольной форме.

________________________ (подпись)	___________________ (инициалы, фамилия)
"___" ___________ 20___ г.