Приложение N 1. Заявление об оказании адресной социальной помощи

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 2 февраля 2015 г. N 44-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к перечню необходимых документов для
предоставления адресной социальной помощи

(с изменениями от 28 февраля 2014 г.,
2 февраля 2015 г.)

В государственное бюджетное (автономное)
учреждение социального обслуживания
Оренбургской области
"Комплексный центр социального
обслуживания населения"
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество матери)
дата рождения ________________________
гражданство __________________________
паспортные данные ____________________

_____________________________________
и ____________________________________
(фамилия, имя, отчество отца)
дата рождения ________________________
гражданство __________________________
паспортные данные ____________________

_____________________________________
адрес ________________________________

_____________________________________
номер контактного телефона _____________

Заявление

На основании Закона Оренбургской области от 6 ноября 2012 года N 1126/329-V-ОЗ "Об оказании адресной социальной помощи на условиях заключения социального контракта о взаимных обязательствах" просим (прошу) оказать нашей семье адресную социальную помощь на условиях заключения социального контракта о взаимных обязательствах, в том числе: материальную помощь для приобретения

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Предупреждены (предупрежден) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными и (или) неполными сведениями, влияющими на право получения адресной социальной помощи. Против проверки представленных сведений и посещения семьи представителями органов местного самоуправления не возражаем (не возражаю).

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Настоящее заявление составлено в целях оказания социальной помощи и предоставления мер социальной поддержки.

Даем (даю) свое согласие на осуществление любых действий в отношении наших (моих) персональных данных, указанных в настоящем заявлении, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с нашими (моими) персональными данными в соответствии с законодательством Российской Федерации как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания настоящего заявления и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по нашему (моему) письменному заявлению.

(фамилия, имя, отчество матери)					(подпись)
(фамилия, имя, отчество отца)					(подпись)
Дата принятия заявления "___" ____________ 20___ г.
Принял
	(подпись)		(наименование должности, инициалы, фамилия специалиста)