Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

1. Дата рождения: ______________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность:

_______________________________________________________

(наименование, серия и номер

_______________________________________________________

документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

4. Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (при наличии):

_______________________________________________________

(серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_______________________ (Ф.И.О.)	"___" __________ 20___ г.
	_______________________ (подпись)