Приложение N 6. Сведения об условиях проживания заявителя в рамках реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Оренбургской области от 5 июня 2017 г. N 281 настоящее приложение дополнено приложением N 6, вступающим в силу после размещения названного приказа на официальном сайте Министерства

Приложение N 6

Сведения
об условиях проживания заявителя в рамках реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации

1. Ф.И.О. заявителя __________________________________________

2. Дата рождения _____________________________________________

3. Реквизиты документа удостоверяющего личность ______________

____________________________________________________________

4. Домашний адрес и телефон ______________________ (фактический)

__________________________________________ (по месту регистрации)

5. Категория учета заявителя ____________________________________

6. Группа инвалидности ________________________________________

7. Наличие индивидуальной программы реабилитации (абилитации) с рекомендациями социальной реабилитации) ______________________________ (Да/Нет)

8. Место работы (учебы) ______________________________________

____________________________________________________________

9. Семейное положение _______________________________________

(замужем (женат), разведен, одинокий, проживающий с родственниками), для детей-инвалидов указать категорию семьи)

10. Состав семьи (с указанием даты рождения и сведений о месте работы (учебы)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

11. Условия проживания заявителя (квартира, дом, вид собственности, со всеми удобствами, с частичными удобствами или без удобств, наличие коммунально-бытовых удобств {газ, водопровод, отопление и др.)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

11. Причина обращения (указываются причины, обстоятельства по которым заявитель нуждаются в получении социальных услуг)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных

о ____________________________________________________________

(указать в отношении кого дается согласие: о себе или детях (если согласие

____________________________________________________________

дается в отношении детей, то указывать Ф.И.О. детей)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" _____________________ (согласен /не согласен)

__________________ (подпись)

________________________________________________ (Ф.И. О. заявителя/законного представителя)

Дата предоставления сведений ______________________________