Приложение N 3. Сведения об условиях проживания заявителя (для семей с детьми)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Оренбургской области от 27 марта 2017 г. N 142 настоящее приложение дополнено приложением N 3, вступающим в силу после размещения названного приказа на официальном сайте Министерства

Приложение N 3
к перечню сведений и документов,
необходимых для признания
гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании

Сведения
об условиях проживания заявителя (для семей с детьми)

1. Ф.И.О. заявителя _____________________________________________

2. Дата рождения _______________________________________________

3. Паспортные данные ___________________________________________

4. Домашний адрес и телефон ____________________________________

(фактический)

______________________________________________________________

(по прописке)

5. Категория учета заявителя ____________________________________

6. Основание, дающее право на льготы (если есть) _________________

______________________________________________________________

(номер и дата выдачи удостоверения или справки)

7. Группа инвалидности (если есть) _______________________________

8. Место работы и должность ____________________________________

(если в настоящее время не работает, указать состоит ли на учете

______________________________________________________________

в Центре занятости и с какого времени)

9. Семейное положение _________________________________________

(замужем (женат), разведен, одинокий, проживающий с родственниками (указать

______________________________________________________________

степень родства)

10. Состав семьи (с указанием даты рождения и сведений о месте работы (учебы)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

11. Источники и размер доходов заявителя ________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

12. Источники и размер доходов других членов семьи _______________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

13. Среднедушевой доход семьи _________________________________

14. Условия проживания заявителя ________________________________

(квартира, дом или комната, вид собственности, со всеми удобствами,

______________________________________________________________

с частичными удобствами или без удобств, наличие коммунально-бытовых

______________________________________________________________

удобств (газ, водопровод, отопление и др.)

15. Причина обращения (подробно описывается ситуация в семье, указываются причины по которым члены семьи нуждаются в получении социальных услуг)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

16. Какая помощь оказывалась семье ранее КЦСОН ________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о ____________________________

(указать в отношении кого дается согласие: о себе или

______________________________________________________________

детях (если согласие дается в отношении детей, то указывать Ф.И.О. детей)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

____________________.

(согласен /не согласен)

____________________ (роспись)

_____________________________ (Ф.И. О. заявителя)

Дата предоставления сведений _____________________