Приложение N 1. Заявление о предоставлении служебного жилого помещения муниципального специализированного жилищного фонда города Бузулука

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Предоставление гражданам служебных
жилых помещений муниципального
специализированного жилищного фонда"

Главе города Бузулука __________

______________________________

от гражданина(ки) ______________

______________________________,

по адресу: _____________________

______________________________

Паспорт _______________________

серия, номер, кем и когда выдан

_____________________________

контактный телефон

Заявление

Прошу предоставить мне, ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

и членам моей семьи:

__________________________________, родственное отношение ________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________, родственное отношение ________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________, родственное отношение _________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________, родственное отношение ________________

(фамилия, имя, отчество)

служебное жилое помещение муниципального специализированного жилищного фонда города Бузулука в связи с тем, что

________________________________________________

(указать причину)

"____" ________ 20__ г.

_____________________________

(подпись заявителя)

_____________________________

(подпись члена семьи)

_____________________________

(подпись члена семьи)

_____________________________

(подпись члена семьи)