Приложение 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Принятие решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка"

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 2 сентября 2015 г. N 2473-п

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
"Принятие решения о предварительном
согласовании предоставления
земельного участка"

Начальнику ДГиЗО

администрации города Оренбурга

С.Л. Бреневу

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

От _______________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу: _______________________________________

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи:

__________________________________________________________________

Паспорт: ___________________ N _________________ выдан _____________

серия, номер

__________________________________________________________________

(кем, когда)

организационно-правовая форма, полное наименование и адрес места нахождения, реквизиты регистрационных документов (для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц):

__________________________________________________________________,

(свидетельство о государственной регистрации, номер, дата выдачи; ИНН, ОГРН, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

действующего(ей) от имени _________________________________________

на основании ______________________________________________________

__________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего полномочия, дата выдачи, номер

контактный телефон: ________________________________________________

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка с кадастровым номером

__________________________________________________________________

(кадастровый номер указывается в случае, если границы запрашиваемого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом "О государственном кадастре недвижимости")

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются дата и номер постановления администрации города Оренбурга об утверждении проекта межевания территории)

Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией о местоположении, границах, площади и об иных количественных и качественных характеристиках лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости)

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются основания из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса РФ)

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается в случае, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав)

Цель использования земельного участка

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд)

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом)

"Даю согласие оператору персональных данных - МБУ "Городской центр градостроительства" на обработку моих персональных данных с целью оказания предоставляемых услуг.

Предусматривается смешанная обработка моих персональных данных - как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети МБУ "ГЦГ", без использования сети общего пользования Интернет. Согласие действует на период сроком 10 лет."

Дата	_________________ Ф.И.О.

Заместитель главы администрации города Оренбурга по городскому хозяйству

С.А. Николаев