Приложение N 1. Образец заявления о согласовании нормативов потерь общераспространенных полезных ископаемых, превышающих по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заявления

В Министерство природных ресурсов, экологии

и имущественных отношений Оренбургской области

Сведения о заявителе:___________

__________________________________

(полное и сокращенное наименование заявителя,

его организационно-правовая форма, место нахождения)

Контактная информация:

тел.:______________________________

эл. почта __________________________

Заявление
о согласовании нормативов потерь общераспространенных полезных ископаемых, превышающих по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации

"__" _________ 20__ г.

1. Прошу рассмотреть и согласовать нормативы потерь общераспространенных полезных ископаемых, превышающие по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации

____________________________________________________________

____________________________________________________________,

(наименование проектной документации)

____________________________________________________________,

(вид полезного ископаемого)

Участок недр (месторождение) расположен ______________________

____________________________________________________________

(район, субъект Российской Федерации)

Находится в пользовании на основании лицензии _________________

____________________________________________________________

(серия, номер лицензии)

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) ____________________________________________________________

2) ____________________________________________________________

3) ____________________________________________________________

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		документа на бумажном носителе непосредственно в органе, предоставившем государственную услугу;
		документа на бумажном носителе в МФЦ.

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги прошу:

(отметьте только один вариант)

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ ____________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000 000000

кем выдан - _________________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - ______________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

___ ДА

___ НЕТ

ЗАЯВИТЕЛЬ:

_______________ ___________________

(личная подпись) (фамилия и инициалы)