Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение и выплата ежегодной компенсации на оздоровление гражданам, подвергшимся радиационному воздействию"

Приложение N 1
к Административному регламенту

В Филиал ГКУ "Центр социальной

поддержки населения" в ________

______________________________

От ___________________________

______________________________

Дата рождения _________________

Паспорт гражданина России: _____

______________________________

Выдан: ________________________

______________________________

Проживающего(ей) по адресу: ___

______________________________

Телефон ______________________

Заявление N __________________

Заявление о предоставлении государственной услуги
"Назначение и выплата ежегодной компенсации на оздоровление гражданам, подвергшимся радиационному воздействию"

Прошу назначить МСП "Ежегодная компенсация на оздоровление" в соответствии с ННД

____________________________________________________________

на основании категории: ______________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

Компенсацию прошу перечислять ______________________________

____________________________________________________________.

(указывается наименование банка, реквизиты счета либо почтовое отделение)

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в 10-дневный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемой компенсации или прекращение выплаты.

Уведомлен(а), что излишне выплаченные суммы ежегодной компенсации (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и т.д.) возвращаются добровольно или взыскиваются в судебном порядке.

_________________________________

(подпись заявителя, расшифровка)

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в филиале Учреждения;
		почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail ___________________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -___ ___ __ __ __ __ __ __

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи - ___.___.______

код подразделения - ___________________________________________

дата рождения - ___.___.______

место рождения - _____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___.______

дата окончания срока действия - ___.___.______

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

___ ДА ___ НЕТ

"____" _________ 20___ год Заявитель:
		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Документы принял:

"____" _________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)